延邊州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)
延邊州職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知
延州政辦發(fā)〔2022〕1號(hào)
各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：
經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)將《延邊州職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
延邊州人民政府辦公室
2022年1月7日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
延邊州職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案
為全面貫徹落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2021〕15號(hào)）和《延邊州人民政府關(guān)于印發(fā)全面推進(jìn)醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（延州政發(fā)〔2020〕8 號(hào)）精神，制定本實(shí)施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
2022年底前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助在州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策制度統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基金州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。
2025年底前，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
二、主要內(nèi)容
（一）參保范圍
延邊州行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位及其從業(yè)人員和各類(lèi)靈活就業(yè)人員應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。參保的退休人員應(yīng)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
男性滿60周歲、女性滿55周歲不再以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1．職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（1）繳費(fèi)基數(shù)
用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資超過(guò)上年度全省全口徑平均工資的300%以上部分，不計(jì)入個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)；職工本人月平均工資低于上年度全省全口徑平均工資60%的，以上年度全省全口徑平均工資的60%作為個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。
參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，以全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
（2）繳費(fèi)費(fèi)率
參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式的，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，繳費(fèi)費(fèi)率為4.2%。
（3）繳費(fèi)年限
職工達(dá)到國(guó)家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限為男職工滿30年（含視同繳費(fèi)年限），女職工滿25年（含視同繳費(fèi)年限）。其中，2001年5月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2001年5月1日以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開(kāi)始計(jì)算。參保人實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年的，按辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休時(shí)執(zhí)行的繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2．職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
（1）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
由參保單位和參保個(gè)人（含退休人員）共同繳納。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。其中，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年103元，單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年77元。靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。
（2）繳費(fèi)時(shí)間
集中繳費(fèi)期為每年10月1日至12月31日。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)
1．職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
保障參保人員符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）范疇內(nèi)的普通門(mén)診及門(mén)診慢病、門(mén)診特病、特藥和住院醫(yī)療。
（1）個(gè)人賬戶劃入
職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式個(gè)人賬戶劃入辦法：?jiǎn)挝粎⒈Ｈ藛T個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按一定比例計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員的個(gè)人賬戶從征收的基金中按比例劃入。具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲（含45周歲）以下職工按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)的2%）劃入；46周歲以上未到法定退休年齡的職工按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3%（含個(gè)人繳納的2%）劃入；退休人員按上年度本人退休費(fèi)的3.2%劃入；建國(guó)前參加工作的退休人員按上年度本人退休費(fèi)的4%劃入。
參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員不建個(gè)人賬戶。但2010年實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌前按統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的6%或5%標(biāo)準(zhǔn)參保并連續(xù)繳費(fèi)的個(gè)體勞動(dòng)者，退休后可為其建立個(gè)人賬戶。
（2）個(gè)人賬戶支付范圍
個(gè)人賬戶資金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。其支付范圍為：
參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用；
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和應(yīng)由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用；
符合政策規(guī)定的其他費(fèi)用。
（3）統(tǒng)籌基金支付范圍
住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；
普通門(mén)診及門(mén)診慢病、門(mén)診特病、特藥中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；
門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
其他符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
（4）統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)
住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）400元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1,100元。
最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為每人每年7萬(wàn)元。
（5）統(tǒng)籌基金支付比例
參保人員住院（包括門(mén)診特殊疾病）期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，采取費(fèi)用分段、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定支付比例（詳見(jiàn)附件）。
其中支付范圍內(nèi)的乙類(lèi)項(xiàng)目先由個(gè)人支付10%，再由統(tǒng)籌基金按相應(yīng)的比例支付。特藥政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
2．職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
（1）支付范圍
用于支付參保人因患大、重、特病，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”范疇內(nèi)的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。
（2）待遇享受期
在集中繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)的待遇享受期為次年1月1日至12月31日。
（3）最高支付限額及比例
職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助年度內(nèi)最高支付限額為28萬(wàn)元，其中大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)額0至8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元），報(bào)銷(xiāo)比例為90%，8萬(wàn)元以上的，報(bào)銷(xiāo)比例增加3個(gè)百分點(diǎn)。
（四）異地就醫(yī)相關(guān)政策
1．取消參保人員州內(nèi)跨縣域就醫(yī)醫(yī)保異地備案手續(xù)。
2．參保人員轉(zhuǎn)州外就醫(yī)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件，且在規(guī)定時(shí)間逐級(jí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，根據(jù)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額等執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。
3．省內(nèi)異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三個(gè)目錄”；跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄。
4．未履行規(guī)定程序，自行異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為20%。因本人原因，應(yīng)直接結(jié)算未直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在原基礎(chǔ)上降低10%。
異地就醫(yī)人員存在多種醫(yī)療保險(xiǎn)基金降低支付比例情形時(shí)，降低的支付比例根據(jù)實(shí)際情況疊加計(jì)算。
5．其他異地就醫(yī)相關(guān)政策執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。
（五）待遇等待期
1．職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
新參保職工，在參保的次月起可按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
靈活就業(yè)人員，連續(xù)繳費(fèi)滿9個(gè)月后，自繳費(fèi)月份起的第10個(gè)月開(kāi)始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金給付的所有待遇；
統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌和靈活就業(yè)人員中斷續(xù)保的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期為90天，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付；
轉(zhuǎn)移接續(xù)人員按《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法〉的通知》（國(guó)保辦發(fā)〔2021〕43號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
2．職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
新參保職工，自繳費(fèi)之日起次月開(kāi)始享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
（六）符合以下情況之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付
1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
2．應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4．在境外就醫(yī)的；
5．體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
6．國(guó)家及省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。
（七）執(zhí)行調(diào)劑金制度
各縣（市）按當(dāng)年職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度征繳計(jì)劃的10%提取調(diào)劑金。調(diào)劑金由州醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一管理，在全州范圍內(nèi)調(diào)劑使用。
（八）其他
根據(jù)基金收支情況和有關(guān)規(guī)定，經(jīng)州人民政府批準(zhǔn)，州醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)適時(shí)調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障政策。
三、工作要求
（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣傳。各縣（市）人民政府、州直有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真解讀相關(guān)政策，充分發(fā)揮媒體優(yōu)勢(shì)，加大學(xué)習(xí)宣傳力度，形成政策宣傳的強(qiáng)大輿論氛圍。
（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各縣（市）人民政府、州直有關(guān)部門(mén)要提高政治站位，圍繞職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳、打擊欺詐騙保、優(yōu)化服務(wù)管理等重點(diǎn)工作，健全聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成工作合力。
（三）加強(qiáng)督促檢查。各縣（市）人民政府、州直相關(guān)部門(mén)要建立督查考核機(jī)制，采取有力措施，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。要及時(shí)掌握輿情動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。
附件：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付比例表
延吉經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)有限公司
