州市政策

延邊州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)

延邊州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知

延州政辦發(fā)〔2022〕31號(hào)

各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：

　　《延邊州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

　　延邊州人民政府辦公室

　　2022年12月22日

　　（此件公開發(fā)布）

延邊州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（吉政辦發(fā)〔2021〕59號(hào)）、《吉林省醫(yī)療保障局 吉林省財(cái)政廳關(guān)于明確貫徹落實(shí)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)要求的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕22號(hào)）要求，結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 本細(xì)則適用于我州職工醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員。

　　第三條 門診共濟(jì)保障機(jī)制堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。

　　第四條 州醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施全州職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障統(tǒng)籌基金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。

第二章 門診待遇保障

　　第五條 普通門診統(tǒng)籌待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　普通門診統(tǒng)籌在三級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，不設(shè)定具體病種，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度累計(jì)計(jì)算。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元。前往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差計(jì)算。

　　在職職工在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌支付比例分別為60％、55%、50%，對(duì)退休人員的傾斜支付比例同住院統(tǒng)籌基金傾斜支付比例一致，即分別為62%、57%、52%。

　　統(tǒng)籌基金年度最高支付限額1000元。

　　第六條 門診慢性病待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　門診慢性病原則上在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，執(zhí)行全省統(tǒng)一設(shè)定的病種。

　　門診慢性病不設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　統(tǒng)籌支付比例為60%。

　　統(tǒng)籌基金按年度最高支付限額支付。具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

　　第七條 門診特殊疾病待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　門診特殊疾病原則上在二級(jí)及以上定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不限定等級(jí)）中開展，執(zhí)行全省統(tǒng)一設(shè)定的病種。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)與同等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，前往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差計(jì)算。

　　統(tǒng)籌支付比例按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

　　第八條 急診搶救待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　在門診發(fā)生符合規(guī)定的急診（含急診留觀）、搶救醫(yī)療費(fèi)用，參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇支付政策執(zhí)行。

　　第九條 日間手術(shù)待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　對(duì)相關(guān)日間手術(shù)實(shí)行收付費(fèi)管理的，不設(shè)起付線，支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

第三章 費(fèi)用結(jié)算

　　第十條 職工醫(yī)保參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)保基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

　　第十一條 異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到州外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（發(fā)票）、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

第四章 監(jiān)督管理

　　第十二條 堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)。

　　第十三條 建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強(qiáng)化智能監(jiān)控，保持對(duì)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過度診療、醫(yī)保卡套現(xiàn)等欺詐騙保行為高壓態(tài)勢(shì)。

　　第十四條 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面的考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

第五章 政策銜接

　　第十五條 做好職工醫(yī)保門診與住院待遇支付、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后待遇支付的政策銜接。以自然年度計(jì)算的原有門診保障待遇，執(zhí)行至2022年年底。

　　第十六條 在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診共濟(jì)保障個(gè)人自付部分納入門診公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助累計(jì)范疇；縣級(jí)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)改革門診診查費(fèi)補(bǔ)助費(fèi)用按原渠道解決，計(jì)入門診共濟(jì)保障統(tǒng)籌基金累計(jì)。門診特殊疾病、急診搶救和日間手術(shù)的統(tǒng)籌基金支出合并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，超過年度最高支付限額以上的由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付。

　　第十七條 參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫(yī)保“雙通道”藥品有交叉時(shí)，執(zhí)行“雙通道”藥品政策。

　　第十八條 苯丙酮尿癥患者按照《吉林省醫(yī)療保障局 吉林省衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步做好苯丙酮尿癥基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2019〕12號(hào)）規(guī)定的相關(guān)保障待遇政策執(zhí)行。

　　第十九條 參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從辦理之日次月起，為其變更門診共濟(jì)保障統(tǒng)籌基金支付比例。

第六章 附則

　　第二十條 個(gè)人賬戶管理辦法按照《延邊州醫(yī)療保障局 延邊州財(cái)政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法的通知》（延州醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕11號(hào)）執(zhí)行。

　　第二十一條 本細(xì)則由延邊州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十二條 本細(xì)則自2023年1月1日起施行。